보험

“실손보험 있으시죠?”...의료기관 보험사기 주의

금감원, 사무장병원 등의 허위‧과장 진료 권유 때 유의사항 소개
실손보험 가입 확인 뒤 미용시술 권유..설계사와 병원 결탁하기도

 

[인더뉴스 정재혁 기자] 만약 병원에서 실손의료보험 가입 여부를 확인하고 불필요한 미용시술 등을 권유하는 경우 보험사기를 의심해봐야 한다. 미용시술은 약관상 실손보험의 보장대상이 아님에도 허위확인서 등을 통해 보험금을 청구할 수 있기 때문이다.

 

9일 금융감독원(원장 윤석헌)은 ‘보험사기 예방 알쓸시잡’ 시리즈의 일환으로 ‘의료기관의 허위‧과장 진료 권유 때 유의사항’을 소개했다.

 

병원을 돈벌이 수단으로 악용하는 ‘사무장 병원’의 경우 내원한 환자에게 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤, 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유한다. 실손보험 미가입자에게는 실손보험에 가입하고 내원할 것을 안내하는 곳도 있다.

 

비용이 들지 않는다는 말에 현혹된 소비자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조하게 된다. 하지만, 피부관리 등 미용시술은 실손보험 약관상 보장대상이 아니기 때문에 허위확인서를 통해 보험금을 청구하는 경우 보험사기 처벌 대상이 되며, 이에 동조한 소비자도 책임을 면하기 어렵다.

 

이러한 보험사기에는 일부 보험설계사들도 가담하는 것으로 드러났다. 소비자에게 공짜로 입원‧치료를 받게 해 주겠다며 보험을 권유‧체결하고, 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하는 방식이다.

 

일부 소비자의 경우 보험금을 많이 받기 위해 자발적으로 보험사기를 저지르기도 한다. 별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입‧퇴원확인서, 진단서 등을 발급해 줄 것을 병원 측에 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당 편취하는 식이다.

 

이와 관련, 금감원 관계자는 “입원기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기재한 입‧퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 그 자체로 명백한 범죄행위”라고 강조했다.

 

이밖에 금감원은 의심스러운 병원의 이용을 피하고, 수상한 점은 적극 신고할 것을 당부했다. 예를 들어, 입원 환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 사무장병원으로 소문난 병원 등은 이용을 피해야 한다.

 

이러한 병원들은 대부분 서류상으로만 입원하는 일명 ‘나이롱환자’를 브로커를 통해 모집해 허위 진료확인서를 발급해 주고, 수수료 명목으로 보험금을 나눠 가진다. 또한, 병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령한다.

 

박종각 금감원 보험사기대응단 부국장은 “문제 병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로 하며, 보험사기 연루 가능성도 높다”며 “환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있으니 유의해야 한다”고 당부했다.


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