[인더뉴스 정재혁 기자] 실손의료보험에서 보장하는 체외충격파쇄석술과 백내장수술 등을 허위로 청구해 보험금을 편취한 의료기관들이 대거 적발됐다. 이들은 보험설계사 등 브로커와 연계해 보험금 약 306억원을 허위청구했다.
금융감독원(원장 최흥식)은 그간 과잉진료, 허위청구 등의 신고·제보가 있었던 체외충격파쇄석술(비뇨기과) 및 백내장수술(안과) 등 실손보험에 대한 보험사기 기획조사를 국민건강보험공단과 공동으로 진행했다고 26일 밝혔다.
참고로, 체외충격파쇄석술이란 요관 및 요로에 발생한 결석을 제거하기 위해 체외에서 고에너지 충격파를 집중적으로 쏘아 소변으로 결석이 배출되도록 하는 치료법이다. 비뇨기과에서 시술한다.
조사 결과, 백내장수술은 총 지급건수(28만 9334건)의 5.5%인 1만 5884건이 허위청구였으며, 지급보험금은 119억 6000만원이다. 체외충격파쇄석술 허위청구 건수는 조사대상 지급건수(26만 3865건) 중 4.6%인 1만 2179건이며 해당 지급보험금은 186억 8000만원이었다. 이들 보험사기는 설계사 등 브로커와 연계해 조직적으로 이뤄진 것으로 드러났다. 주로 의원급 의료기관이 허위진단이나 부풀리기 등으로 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 조력하는 형태를 보였다.
백내장수술은 주로 시력교정술을 하면서 백내장수술로 진단서를 발행하거나 수술급여를 편취하기 위해 1회 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구했다. 체외충격파쇄석술의 허위청구는 시술을 하지 않고도 보험사와 국민건강보험공단에 보험금·요양급여를 허위로 청구하는 방식이다.
금감원 관계자는 “일부 의료기관에서 실손보험을 미끼로 내원환자를 현혹하는 사례가 다수 발생하고 있다”며 소비자들의 주의를 당부했다. 혐의건수가 50건 이상인 상습 의료기관은 체외충격파쇄석술이 70개소, 백내장수술이 50개소였다.
금감원이 제시한 보험사기 의심행위로는 ▲의료기관과 보험설계사가 상호 연계돼 알선하는 행위 ▲진료 전 실손보험 가입여부를 확인하는 행위 ▲진료전 상담실장 등과 불필요한 면담 ▲진료 후 발급받은 진단서에 모르는 병명이 기재돼 있는 행위 등이다.
금감원은 건보공단과 공동으로 적발한 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며 수사에 적극 협조할 계획이다. 또한, 앞으로 건보공단(의료보험) 및 근로복지공단(산재보험)과의 보험사기 조사 협조체계를 공고히 하기로 했다.
금감원 관계자는 “정부 시책상 국민건강보험의 보장범위 확충에 따른 풍선효과로 비급여 항목에서의 과잉진료·허위청구 등이 증가할 소지가 있다”며 “이에 대한 상시 감시활동을 강화하고 건보공단 등 공영 보험과 공조조사를 통해 적극 대응해 나갈 것”이라고 말했다.
