인더뉴스 권지영 기자ㅣ #. 광주의 C의원 등 2개 병원은 보험설계사와 공모해 성형수술을 받아도 실손의료보험으로 청구할 수 있도록 진료내용을 조작했다. 사무장병원으로 운영한 해당 병원은 진료기록서를 허위 작성해 국민건강요양급여금 6억원을 편취하고, 실손보험금 등 약 7억원을 편취한 사실이 적발됐다.
#. 서울의 D의원은 비의료시설인 ‘자세교정치료센터’를 같은 건물에 운영해 운동치료 등을 시행하고 실손보험금을 청구했다. 병원은 비의료시설을 운영하면서 병원 명의로 진료비영수증을 허위 발급했다. 23개 보험사로부터 실손보험금 20억원을 편취한 사실이 드러났다.
금융감독원이 ‘민생침해 금융 5대악 척결’을 선포한 가운데 환자를 과잉진료하거나 허위 진단서를 작성한 병원이 속속 적발되고 있다.
지난 2003년 손해보험사에서 처음으로 판매하기 시작한 실손의료보험은 상품판매가 급증함에 따라 손해율도 지속적으로 높아지고 있다. 2015년 상반기 기준 손해율이 124.2%다.
금감원은 일부 병원이 실손의료보험에서 보장하지 않는 미용·성형 목적의 수술 등을 하고 보험사에 실손보험금을 편취한 병원 36곳을 적발했다고 21일 밝혔다.
이준호 보험조사 국장은 “금감원의 기획조사결과, 치료횟수 부풀리기, 외모개선을 진단병명으로 조작하는 등 4가지 유형으로 구분됐다”고 설명했다.
적발된 병원 중 치료횟수 및 금액 부풀리기를 한 병원이 18곳으로 가장 많았다. 이어 외모개선을 치료목적으로 진단병명을 조작(7곳)하거나 건강·미용목적 시술을 다른 치료로 진료내용 조작(6곳)하는 등으로 보험금을 청구했다. 보장에서 제외되는 신의료기술도 허위로 진단서를 작성했다.
이들은 주로 보험설계사 등이 개입된 브로커가 특정 문제병원과 공모해 실손보험금을 편취했다. 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개하고 알선하는 경우가 대부분이었다. 보험 미가입자에게도 가족 등 제3자의 명의로 치료받고 소개비를 불법으로 받은 것으로 드러났다.
적발된 병원은 실제치료보다 과도하게 부풀려 청구하는 것으로 확인됐다. 예컨대, 무릎관절염 등 환자에게 실제 입원기간(26일)에 비해 체외충격파치료(177회) 또는 프롤로테라피(25회)를 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비영수증을 발급했다.
외모개선을 위한 치료를 상해·질병목적으로 진단병명을 조작한 경우도 적발됐다. 보험설계사와 병원종사자 등이 환자에 접근해 진료내역 조작이 가능한 병원을 소개해주는 방식이다. 이 과정에서 도수치료와 미용 관련 시술(주사) 등을 경추통과 척추측만 등으로 허위 발급했다.
금감원은 이번에 적발된 문제병원과 브로커, 환자 등은 수사기관의 혐의내용을 통보할 예정이다. 또 사기입증에 필요한 혐의정보와 입증자료를 제공하는 등 수사를 적극 지원할 방침이다.
수시기관은 앞으로 36곳의 문제병원을 세부 보험사기 내용을 수사해 편취한 보험금 규모를 파악할 예정이다. 특히 치료를 받은 환자의 경우 허위 진단서로 실손 보험금을 청구했기 때문에 형법상 보험사기로 분류돼 금액에 따라서 벌금 또는 형사 처벌받게 된다.
이준호 금감원 보험조사 국장은 “실손보험 보험사기는 일부 문제의사 등이 환자의 질환 등을 상담하고 수술 치료행위를 권유한다”면서 “선량한 실손보험 가입자는 문제의사나 보험사기 브로커의 유혹에 현혹돼 보험범죄 늪에 빠지지 않도록 유의할 필요가 있다”고 말했다.
이어 “보험사기는 날로 지능화 돼 적발이 쉽지 않기 때문에 국민 여러분의 적극적인 제보가 필요한 상황이다”며 “보험사기 의심사고를 목격한 경우 금감원 보험범죄신고센터에 신고해주길 바란다”고 덧붙였다.
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