[인더뉴스 정재혁 기자] 보험사와 소비자 간 의료분쟁과 관련된 불합리한 관행들이 개선된다. 앞으로 보험사는 계약자에게 제3의료기관 자문절차를 의무적으로 설명해야 하며, 의료자문 현황도 공시해야 한다. 표준약관상 장해분류표도 개선돼 계약자가 기준 미비로 보장을 받지 못하는 일도 줄어들 것으로 보인다.
금융감독원(원장 진웅섭)은 보험회사의 의료분쟁과 관련된 불합리한 관행을 개선하겠다고 24일 밝혔다. 의료분쟁 관련 제도와 표준약관상 장해분류표가 개선된다. 이는 ‘제3차 국민체감 20대 금융관행 개혁 과제’로 추진된다.
현행 장해진단 등 의료사건과 관련해 보험사는 자문의(보험사가 의료심의·장해평가 등을 위해 자문을 의뢰하는 의료기관의 전문의) 소견을 토대로 보험금 지급여부를 결정하고 있다. 만약 보험계약자와 이견이 존재하면, 제3의료기관에 자문을 진행하는 것이 기본적인 절차다. 그러나 보험사 자문의 또는 제3의료기관에 대한 상호신뢰 부족 등으로 의료감정 분쟁이 증가하는 추세다. 실제로 2013년 1364건이었던 분쟁 건수는 지난해 2112건으로 크게 늘었다. 또한, 장해판정기준이 의료 현실을 반영하지 못하거나 소비자가 이해하기 어려워 분쟁이 발생하고 있다.
◇ 의료감정 분쟁 관련 제도 개선
금감원은 의료감정 분쟁 해결방안으로 ▲자율조정 절차 개선 ▲보험사 의료자문 현황 공시 ▲신뢰성 있는 의료자문 프로세스 마련 ▲의료분쟁전문소위원회 구성 및 운영 등을 제시했다.
보험약관에서는 의료감정 관련 보험계약자와 보험사 간 이견이 있는 경우 제3의료기관에 자문절차를 진행할 수 있도록 명시하고 있다. 하지만, 일부 보험사는 이러한 자문 절차에 대한 설명이나 안내를 계약자에게 하지 않고 자문의사의 소견만으로 보험금 지급을 거절하는 불합리한 관행이 존재했다.
이에 금감원은 보험사가 계약자에게 제3의료기관 자문절차를 의무적으로 설명하도록 했다. 또한 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련했다.
보험사의 의료자문 현황도 공시해 보험계약자가 제3의료기관을 정할 때 공정한 병원을 선정할 수 있도록 돕는다. 보험사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등이 금감원 홈페이지에 일괄 공개될 예정이다.
추가로 제3의료기관 선정 때 합의가 안되거나, 신청인이 금감원에 조정 요청을 하는 경우 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차도 추진한다. 금감원 분쟁조정위원회 아래 ‘의료분쟁전문소위원회’도 설치해 의학적 분쟁 건을 심층 검토한 뒤 분쟁조정위원회에 상정하기로 했다.
◇ 표준약관상 장해분류표 개선
현재 장해를 보장하는 보험상품은 보험기간 중 진단이 확정된 상해 또는 질병으로 장해상태가 됐을 때, 장해 정도에 따라 장해보험금을 지급한다. 이를 위해 표준약관상 장해분류표에서는 장해의 정의, 신체부위별 장해의 분류·장해지급률 산정 방식 등을 정해놨다.그런데 지금 사용 중인 장해분류표는 2005년에 개정된 이후 10년 이상 변경 없이 사용 중이어서 현실을 반영하지 못한다는 지적이 많았다. 특히, 장해분류기준과 검사방법 등이 실제 장해상태를 적절하게 평가하지 못해 보험사와 소비자 간 분쟁을 유발했다.
금감원은 이러한 문제를 해결하기 위해 장해판정기준을 보완하기로 했다. 일부 장해의 경우 일반인의 인식, 의학적 판단 등에 따라 일상생활에 지장이 있는 장해상태임에도 장해분류표 상 해당 장해에 대한 판단 기준이 없어 장해로 인정받지 못했다. 예컨대, 현재는 청각 기능만을 기준으로 귀의 장해를 판단하지만, 앞으로는 평형 기능 장해도 추가된다.
이밖에 모호한 장해판정기준 등 민원·분쟁 유발요인을 정비하고, 소비자 이해도 제고를 위해 장해분류표의 용어를 순화하기로 했다. 예를 들어, ‘순음평균역치’라는 용어를 ‘잡음이 섞이지 않은 자극에 대한 반응의 평균치’라고 풀어서 설명하는 방식이다.
금감원은 올해 2분기~4분기 내에 모든 개선 방안을 완료할 방침이다. 금감원 관계자는 “이번 개선안을 통해 보험계약자가 신뢰할 수 있는 제3의료기관 선정 및 의료자문 프로세스가 마련될 것이다”며 “또한, 장해판정기준도 현실화 돼 장해에 대한 보장이 강화되고 분쟁이 예방될 것으로 기대한다”고 말했다.
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