인더뉴스 문정태 기자ㅣ 쌍방 간의 폭행으로 부상을 입을 경우 국민건강보험의 혜택을 보지 못 하게 된다.
국민건강보험공단은 지난 제14차 건강보험이의신청위원회에서 “서로 폭력을 행사하는 과정에서 상해를 입고 건강보험으로 진료를 받아 발생한 (건강보험공단)부담금을 환수고지한 처분은 정당하다”는 결정을 내렸다고 18일 밝혔다.
위원회는 “건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 하지 아니한다”며 “A씨의 부담금 환수에 대한 이의신청을 기각했다”고 덧붙였다.
위원회에 따르면 A씨는 지난 1월 새벽 술집 앞에서 담배를 피우고 있는 B씨에게 시비를 걸며 폭행했다. 이에 대항해 B씨도 A씨를 폭행하는 등 서로 상대방에게 폭력을 행사했다.
이 과정에서 A씨가 뇌진탕의 상해를 입었으며, A씨와 B씨 모두 사법기관에서 ‘폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)’으로 처벌을 받았다.
건보공단은 A씨가 쌍방폭행으로 입은 부상에 대해 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 131만8070원을 부당이득금으로 결정, 6월에 환수고지를 했다. 이에 A씨는 부당하다며 이의신청을 제기했다.
국민건강보험법 제53조제1항제1호는 ‘보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있다.
‘고의’의 경우 우연성이 결여돼 보험의 원리에 벗어나는 데다 사회적으로 비난받는 행위. 따라서 이 같은 사고에 대해 보험급여가 이루어지는 것은 사회연대의식에 맞지 않다는 게 위원회의 입장이다.
위원회는 “쌍방폭력행위는 가해행위가 방어행위인 동시에 공격행위의 성격을 가지므로, 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위로 볼 수 없다”며 “자신에게 상해의 결과가 초래될 가능성을 예견·인용한 상태에서 이루어지는 것으로 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위”라고 설명했다.
다만, “타인의 폭행으로부터 자신을 보호하거나 피하려고 최소한의 저항 내지는 본능적 방어행위로 상대방에게 경미한 상해를 가한 경우에는 건강보험제도의 목적에 비춰 건강보험급여가 인정될 수 있다”고 덧붙였다.
