인더뉴스 권지영 기자ㅣ오는 7월 1일부터 제4세대 실손의료보험(이하 실손보험)이 출시됩니다. 실손보험은 지난 1999년 처음 판매된 이후 지난 20년간 국민의 약 75%(3900만명)이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 자리매김했습니다.
이번에 개편된 실손보험은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 필수치료인 급여에 대해 보장을 확대합니다. 다만, 환자의 선택사항인 비급여에 대해선 병원 진료 횟수 등에 따라 보험료가 할인 또는 할증됩니다. 병원에 자주 갈수록 자기부담이 커지는 ‘자기부담비율’도 조정했습니다.
29일 금융위원회(위원장 은성수)와 금융감독원은 지난해 12월 ‘실손보험 상품구조 개편방안’을 발표한 데 이어 올해 6월 보험업감독규정 및 표준약관 개정을 통해 내달 1일부터 개편된 실손보험이 판매됩니다. 제4새대 실손보험은 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳에서 판매할 예정입니다.
이번 4세대 실손보험은 병원에 자주 가지 않는 가입자는 적은 보험료를 납부하되 도수치료나 비타민 주사 등 비급여 의료서비스를 자주 이용할 경우는 보험료가 높아지는 방안이 골자입니다. 자기부담비율 상향과 통원 공제금액 인상 등으로 기존 실손보험의 보험료 대비 10~70% 저렴하게 출시됩니다.
금융위 관계자는 “국민의 약 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼, 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 했다”며 “다만, 의료취약계층에 대해선 4세대 실손에서도 기존 보장 체계를 그대로 유지한다”고 말했습니다.
◇ 급여는 확대하고 비급여는 축소하고...보장범위 변경 가능
4세대 상품의 주계약과 특약을 모두 가입하면 보장범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)입니다.
급여 항목의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증, 선천성 뇌질환 등에 대한 보장이 확대됩니다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해선 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한됩니다. 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지하고 있습니다.
현재 주계약과 특약에서 각각 급여와 비급여가 포괄적으로 보장했는데, 4세대 실손보험은 주계약은 급여, 특약은 비급여로 나뉩니다. 금융위는 “급여와 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황과 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것”이라고 기대했습니다.
◇ 진료 많이 받을 수록 보험료↑...안받으면 할인된다
가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용합니다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증됩니다. 다만, 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용됩니다.
가령, 직전 1년 동안 지급된 보험금이 없을 경우 보험료가 할인되며, ▲100만원 미만은 유지 ▲100만원 이상~150만원 미만은 100% 할증 ▲150만원 이상 300만원 미만은 200% 할증 ▲300만원 이상이면 300% 보험료가 할증됩니다.
암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다. 또 최근 2년간 비급여 보험금을 받지 않은 경우 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용받을 수 있습니다.
자기부담금 수준과 통원공제금액도 종전보다 높아집니다. 현재는 급여와 비급여에서 자기부담비율은 10% 혹은 20% 중 선택 가능했지만, 개정된 4세대 실손보험은 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담비율이 커집니다. 통원공제금액 역시 외래 1만~2만원, 처방조제는 8000원 수준에서 비급여는 3만원까지 오릅니다.
◇ 보험료 부담 낮춰...40세 남성 기준 월 1만1982원
실손보험 재가입주기도 현행 15년에서 5년으로 단축됩니다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원 혹은 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장됩니다.
보험료 부담도 낮췄습니다. 4세대 실손보험은 3세대 실손보험보다 약 10%, 2세대 실손보험보다 약 50%, 1세대 실손보험보다 약 70% 가량 보험료가 낮아집니다. 40세 남성 기준 4세대 실손보험의 보험료는 약 1만 1982원으로 집계됐습니다.
기존 가입자는 원하는 경우 4세대 실손으로 전환할 수 있습니다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 계약 전환을 철회하고, 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
금융위 관계자는 “4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는 면밀히 살펴보겠다”며 “보건당국과 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에 부담되지 않도록 지속 노력할 계획”이라고 말했습니다.
