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보험약관에 ‘직접적인 치료’가 뭐길래

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Wednesday, March 23, 2016, 12:03:29

금소연 "보험사 약관 너무 좁게 해석해 보험금 안준다" 주장
삼성생명 "상태 유지위한 치료는 보험금 지급서 예외" 맞서

인더뉴스 권지영 기자ㅣ #. 김모씨는 삼성생명 리빙케어보험 계약자 김모씨는 지난 2008년 뇌경색증을 앓았다. 이 후 김 씨는 언어장해와 편마비가 발생해 보행이 거의 불가능해 일상생활동작장해 등에 대한 운동치료와 작업치료 등 재활치료를 받았다. 보험사에 관련 보험금을 청구하자 직접적인 치료가 아닌 재활치료기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 통보를 받았다.


보험사와 계약자간 보험 약관에 나와 있는 '직접적인 치료'의 내용을 두고 해석이 서로 엇갈리고 있다. 보험사는 상태를 호전시키는 치료가 아니면 보존치료라고 지급을 거부하고 있고, 계약자는 약관을 지나치게 좁게 해석하는 것이라고 주장하고 있다.


금융소비자연맹은 23일 생명보험사들이 약관상 '직접적인 치료를 목적'으로 하는 입원, 진단, 수술 등의 보험금에 대한 지급을 거부하고 있는 사례를 발표했다.


금소연은 “보험사들이 장기 입원이나 보존성 치료(상태 호전이 아닌 유지하기 위한 치료)는 직접적인 치료가 아니라고 약관을 해석해, 보험금을 지급하지 않거나 삭감하고 있다“고 주장했다.


생명보험약관에 따르면 '보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 및 재해분류표에서 정한 질병 또는 재해로 인해 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원, 수술했을 때 보험금을 받는자에 약정한 입원급여금을 지급한다'고 명시돼 있다.


현재 보험사는 말기암 환자의 치료나 중증질환자의 보존치료를 위한 입원 등은 '직접목적에 대한 치료'에서 제외해 보험금을 지급하지 않고 있다. 위의 사례의 경우, 운동치료와 작업치료를 상태가 호전되는데 직접적인 치료가 아니라고 해석해 보험금 지급에서 제외된 것이다.


이와 관련 삼성생명은 말기암과 중증질환에 대한 보험금 지급여부는 전문적인 의료자문 결과에 따른 조치라고 설명했다. 회사 관계자는 “직접치료에 대한 약관해석은 대법원 판례까지 나왔던 부분으로 계약자 상태를 유지하기 위해 받은 치료 보험금은 지급되지 않는다”고 말했다.


이어 “주로 직접치료에 대한 보험금 지급분쟁 케이스는 1차, 2차로 수술 또는 약물치료에 대한 보험금이 지급된 경우가 대부분이다”면서 “이 후 요양병원 또는 제3의 병원에서 치료를 받고 입원 보험금을 청구하는데, 이 때 보험금 지급이 거절되는 것이다”고 덧붙였다.


한편, 약관 상 '직접적인 치료'에 대한 해석이 모호해 소비자 민원으로 이어지고 있다는 지적이다. 금감원에 따르면 작년 금감원에 접수된 민원 중 보험금 산정과 지급관련 민원이 1만 6221건으로 가장 많았다. 


금감원 관계자는 “실제로 암 등의 직접적인 치료에 대한 분쟁이 여러 차례 있었고, 이 과정에서 요양병원에서 진료받아 보험금 거절된 사례가 법원 판례로 나오기도 했다”며 “물론 케이스별로 제각각이지만, 이 중 병원에서 환자에 상태 호전을 위한 적극적인 치료를 했느냐가 중요한 관건이다“고 말했다.


이어 “가령, 요양병원이라도 치료 방식과 투약된 약의 양 또는 실제 효과 등을 고려해 보험금이 지급되는 예외적인 경우로 받아들여질 수 있다”고 덧붙였다.


한편, 금감원은 작년에 이어 올해도 약관에 정해진 보험금(정액급부형)에 대해서 보험금을 합의해 감액지급하지 않도록 보험사 점검에 나선다. 회사별로 보험금 지급여부와 감액지급 현황 등을 상시감시하고 필요하면 현장점검도 실시할 계획이다.




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권지영 기자 eileenkwon@inthenews.co.kr

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[2025 2분기 실적] 쿠팡, 2분기 영업익 2000억 넘어…분기 기준 역대 최대 매출

[2025 2분기 실적] 쿠팡, 2분기 영업익 2000억 넘어…분기 기준 역대 최대 매출

2025.08.06 09:45:33

인더뉴스 이종현 기자ㅣ쿠팡이 올해 2분기에 영업이익과 당기순이익 모두 흑자 전환에 성공, 2000억원이 넘는 영업이익과 역대 최대 매출을 달성했습니다. 미국 뉴욕증시 상장사인 쿠팡Inc는 올해 2분기 영업이익이 2093억원(1억4900만달러·분기 평균 환율 1405.02원 기준)으로 집계됐다고 6일 공시했습니다. 지난해 동기에 342억원의 영업손실을 낸 것과는 대비되는 실적입니다. 다만 지난 1분기 영업이익인 2337억원(1억5400만달러)보다는 감소했습니다. 쿠팡은 지난해 2분기 한국 공정거래위원회 조사로 부과된 과징금 추정치 1억2100만달러(1630억원) 등을 선반영해 8개 분기 만에 적자 전환한 바 있습니다. 매출은 11조9763억원(85억2400만달러)으로 지난해 동기 매출인 10조357억원보다 19% 늘며 분기 기준 최대 매출을 기록했습니다. 이는 올해 1분기 거둔 직전 최대치인 11조4876억원(79억800만달러)을 넘어선 것으로 달러 기준 분기 매출이 80억달러 선을 넘은 것은 이번이 처음입니다. 김범석 쿠팡Inc 의장은 이날 콘퍼런스콜에서 "이번 분기 매출 성장은 기존 고객들이 견인한 것으로 모든 고객집단에서 두 자릿수대의 견고한 지출 증가율을 보였다"라고 말했습니다. 쿠팡의 '고객 경험'에 대한 투자가 상대적으로 정체된 한국 소비 시장에 비해 높은 성장률을 가져왔다고 강조한 것입니다. 또한, "2분기에만 로켓배송에 신규 상품 50만개를 추가했고 그 결과 당일·새벽배송 주문 물량이 작년 동기 대비 40% 이상 늘어났다"라고 덧붙였습니다. 매출 성장은 대만 로켓배송 등 성장사업 부문이 33% 성장하는 등 글로벌 사업이 지속적으로 확대된 영향이 컸습니다. 당기순이익은 435억원(3100만달러)으로 작년 동기 1438억원 손실에서 흑자 전환했습니다. 영업이익률은 전 분기보다 0.3%포인트 떨어진 1.7%로 나타났습니다. 성장사업 부문의 조정 EBITDA(상각 전 영업이익) 손실은 3301억원으로 작년 동기(2740억원) 대비 20% 증가했습니다. 거라브 아난드 쿠팡 최고재무책임자(CFO)는 "단기적으로 성장사업, 특히 대만 사업의 성장 가속화된 데 따른 것으로 시간이 지나면서 정상화될 것"이라고 말했습니다. 그는 또 성장사업 부문의 연간 조정 에비타 손실 전망을 기존 6억5000만~7억5000만달러에서 9억∼9억5천만달러로 상향 조정하고 "대만에서 고객 지출 증가가 투자 확대를 견인하는 것이 매우 고무적"이라고 평가했습니다. 사업 부문별로 보면 핵심사업인 프로덕트 커머스(로켓배송·로켓프레시·마켓플레이스·로켓그로스) 매출이 10조3044억원(73억3400만달러)으로 작년 2분기 대비 17% 증가했습니다. 쿠팡에서 한 번이라도 제품을 구매한 고객 수를 뜻하는 '활성 고객 수'는 2390만명으로 1년 전의 2170만명보다 10%가량 늘었습니다. 활성 고객 1인당 분기 매출은 43만1340원(307달러)으로 6% 증가했습니다. 대만·파페치·쿠팡이츠 등 성장사업 부문 매출은 1조6719억원(11억9000만달러)으로 작년 동기보다 33% 성장했습니다. 이는 분기 기준 역대 최대 매출입니다. 김 의장은 대만 사업에 대해 "연초 설정한 가장 낙관적인 전망치보다 더 빠르고 강력하게 성장하고 있다"라며 "대만 사업이 한국에서 소매 서비스 확장을 시작한 초기 몇 년과 비슷한 궤적을 보이고 있어 장기 성장 잠재력에 대한 확신이 커지고 있다"라고 말했습니다. 한편, 인공지능(AI) 사업과 관련해서는 "쿠팡은 수년간 AI 기술을 활용해 개인 맞춤형 추천, 재고 예측, 경로 최적화 등 고객 경험을 모두 개선했다"라며 "소프트웨어 개발에서 초기 구현 단계 신규 개발 코드의 최대 50%가 AI로 작성되고 있으며 자동화, 휴머노이드 로봇 등 AI로 쿠팡 운영에 변혁(transformative impact)을 일으킬 것을 기대한다"고 말했습니다.




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