인더뉴스 권지영 기자ㅣ #. 김모씨는 삼성생명 리빙케어보험 계약자 김모씨는 지난 2008년 뇌경색증을 앓았다. 이 후 김 씨는 언어장해와 편마비가 발생해 보행이 거의 불가능해 일상생활동작장해 등에 대한 운동치료와 작업치료 등 재활치료를 받았다. 보험사에 관련 보험금을 청구하자 직접적인 치료가 아닌 재활치료기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 통보를 받았다.
보험사와 계약자간 보험 약관에 나와 있는 '직접적인 치료'의 내용을 두고 해석이 서로 엇갈리고 있다. 보험사는 상태를 호전시키는 치료가 아니면 보존치료라고 지급을 거부하고 있고, 계약자는 약관을 지나치게 좁게 해석하는 것이라고 주장하고 있다.
금융소비자연맹은 23일 생명보험사들이 약관상 '직접적인 치료를 목적'으로 하는 입원, 진단, 수술 등의 보험금에 대한 지급을 거부하고 있는 사례를 발표했다.
금소연은 “보험사들이 장기 입원이나 보존성 치료(상태 호전이 아닌 유지하기 위한 치료)는 직접적인 치료가 아니라고 약관을 해석해, 보험금을 지급하지 않거나 삭감하고 있다“고 주장했다.
생명보험약관에 따르면 '보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 및 재해분류표에서 정한 질병 또는 재해로 인해 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원, 수술했을 때 보험금을 받는자에 약정한 입원급여금을 지급한다'고 명시돼 있다.
현재 보험사는 말기암 환자의 치료나 중증질환자의 보존치료를 위한 입원 등은 '직접목적에 대한 치료'에서 제외해 보험금을 지급하지 않고 있다. 위의 사례의 경우, 운동치료와 작업치료를 상태가 호전되는데 직접적인 치료가 아니라고 해석해 보험금 지급에서 제외된 것이다.
이와 관련 삼성생명은 말기암과 중증질환에 대한 보험금 지급여부는 전문적인 의료자문 결과에 따른 조치라고 설명했다. 회사 관계자는 “직접치료에 대한 약관해석은 대법원 판례까지 나왔던 부분으로 계약자 상태를 유지하기 위해 받은 치료 보험금은 지급되지 않는다”고 말했다.
이어 “주로 직접치료에 대한 보험금 지급분쟁 케이스는 1차, 2차로 수술 또는 약물치료에 대한 보험금이 지급된 경우가 대부분이다”면서 “이 후 요양병원 또는 제3의 병원에서 치료를 받고 입원 보험금을 청구하는데, 이 때 보험금 지급이 거절되는 것이다”고 덧붙였다.
한편, 약관 상 '직접적인 치료'에 대한 해석이 모호해 소비자 민원으로 이어지고 있다는 지적이다. 금감원에 따르면 작년 금감원에 접수된 민원 중 보험금 산정과 지급관련 민원이 1만 6221건으로 가장 많았다.
금감원 관계자는 “실제로 암 등의 직접적인 치료에 대한 분쟁이 여러 차례 있었고, 이 과정에서 요양병원에서 진료받아 보험금 거절된 사례가 법원 판례로 나오기도 했다”며 “물론 케이스별로 제각각이지만, 이 중 병원에서 환자에 상태 호전을 위한 적극적인 치료를 했느냐가 중요한 관건이다“고 말했다.
이어 “가령, 요양병원이라도 치료 방식과 투약된 약의 양 또는 실제 효과 등을 고려해 보험금이 지급되는 예외적인 경우로 받아들여질 수 있다”고 덧붙였다.
한편, 금감원은 작년에 이어 올해도 약관에 정해진 보험금(정액급부형)에 대해서 보험금을 합의해 감액지급하지 않도록 보험사 점검에 나선다. 회사별로 보험금 지급여부와 감액지급 현황 등을 상시감시하고 필요하면 현장점검도 실시할 계획이다.
