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금감원 “암입원비, 직접 치료 목적일 때만 지급”

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Thursday, November 02, 2017, 12:11:00

항암부작용·체력저하 등 암입원비 지급 불가..계약 후 90일 지나야 보장 개시
보험금 지급 위한 조사·의료자문 가능..“공정한 의료자문 위한 개선방안 준비”

[인더뉴스 박한나 기자] #. 가정주부 A(46세)씨는 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술과 입원치료를 받은 이후 통원하며 항암과 방사선 치료를 받았다. 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 인해 B병원에서 입원치료를 받았으나 보험사는 암의 치료를 직접목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암입원비를 지급하지 않았다.

암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원하지 않았다면, 암입원비가 지급되지 않는다. 보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대해 법원 판례는 종양 제거, 방사선치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원으로 판시하고 있다. 

금융감독원(원장 최흥식)은 2일 ‘금융꿀팁 200선’의 70번째로 ‘암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보’를 소개했다. 위 사례처럼 암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원은 암입원비가 지급되지 않을 수 있다는 사실을 비롯해 총 6가지 유의사항을 알려줬다.

먼저, 보험약관에서 정한 방법에 따라 ‘암’으로 진단확정된 경우에만 암진단비가 지급된다. 예를 들어, 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다. 

다만, 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있다는 것을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다. 

암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다는 점도 유의해야 한다. 일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작된다. 

만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다. 이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위해서다. 

금감원 관계자는 “암보장개시일이 지났어도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정때에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급한다”며 “유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’ 이내 진단확정때 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다”고 말했다.  

암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’이다. 암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 진행해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다. 결과보고일을 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금이 결정된다.

한편, 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 암의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다. ‘입원’은 ▲자택 등에서 치료 곤란 ▲의료기관 입실 ▲의사 관리하에 치료 전념 등을 의미한다. 

따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있더라도 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태였거나 의료관례상 통원치료가 타당한 경우에는 입원비 지급이 거절될 수 있다. 입원비 지급 대상에 포함되는 입원의 개념에 포함되지 않기 때문이다. 

이밖에 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다. 보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 입원 필요성·암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험사)이 진행될 수 있고, 필요하면 보험사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다. 

다만, 입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태, 치료내용 등이 모두 상이해 의료경험칙에 따른 획일적 적용이 어려워 개별적 판단이 요구될 수 있다. 이에 대한 의학적 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있어 부득이한 경우 보험금 지급 여부를 재심사할 수도 있다.

이와 관련 금감원은 보험사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속되면서 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 개선방안을 추진 중에 있다. 금감원 관계자는 의료분쟁전문소위원회 운영, 금감원을 통한 제3의료기관 자문절차 등이 도입될 계획”이라고 말했다. 

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박한나 기자 monster127@inthenews.co.kr

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“기분까지 시원하게”…유통가, 여름철 ‘칠링 먹거리’ 열전(熱戰)

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2025.08.10 06:00:00

인더뉴스 장승윤 기자ㅣ무더위가 이어지고 있습니다. 기상청에 따르면 7월 전국 평균 기온은 지난 1994년에 이어 역대 두 번째로 높았고 서울의 7월 열대야 일수는 22일로 117년 만에 최다 기록을 세웠습니다. 8월 역시 폭염과 비 소식이 이어지며 더운 날씨를 이겨낼 여름 나기 아이템에 대한 주목도가 높아질 전망입니다. 여름철 무더위에 빠질 수 없는 것은 바로 먹거리입니다. 유통업계는 체감 온도를 낮춰주는 듯한 시원함을 선사하는 ‘칠링템(칠링+아이템)’을 활용해 다양한 마케팅을 펼치고 있습니다. 탄산음료부터 여름면 신제품, 여름철 인기 제품을 즐길 수 있는 캠페인과 팝업 공간을 선보이며 소비자 눈길을 끌고 있습니다. 10일 업계에 따르면 코카콜라의 사이드 브랜드 스프라이트는 최근 신제품 ‘스프라이트 제로 Chill’을 출시했습니다. 이번 제품은 2021년 출시된 제로 슈거·제로 칼로리 제품 ‘스프라이트 제로’ 이후 4년 만에 처음으로 선보이는 신제품입니다. 코카콜라 관계자는 "신제품은 소다향과 스프라이트 고유의 톡 쏘는 상쾌함이 어우러진다. 마실 때마다 입안에 시원함이 퍼지는 것과 같은 쿨링감을 느낄 수 있어 더운 여름을 상쾌하게 즐기기에 제격"이라고 말했습니다. 여름이면 절로 떠오르는 시원한 여름면 신상 출시도 잇따르고 있습니다. 오뚜기는 유명 막국수 전문점 ‘고기리 막국수’와 협업한 신제품 ‘고기리 물막국수’를 출시했습니다. 물막국수 스타일로 생면 메밀면에 자극적이지 않은 육수를 더했습니다. 생면을 사용해 식감을 살렸다는 설명입니다. 하림은 여름철 대표 별미를 재현한 ‘더미식 초계국수’를 선보였습니다. 신제품은 상온 밀키트 간편식입니다. 초계국물과 닭고기 고명이 동봉돼 별도의 다른 고명 없이도 한 그릇을 즐길 수 있습니다. 하림 측은 "시원한 초계 국물에 하림의 닭가슴살이 더해져 여름 별미로 좋다"고 말했습니다. CU는 여름 시즌 면 요리 수요 증가에 대응해 정통 면류 3종을 출시했습니다. 가격은 일반 식당 대비 3배가량 저렴하게 설정했습니다. ‘정통 냉우동’은 우동면으로 식감을 높이고 무 블록 등을 더했으며 ‘정통 메밀소바’는 메밀면과 가쓰오 소스의 조화를 강조했습니다. 요거트월드는 애니메이션 ‘원피스’와 협업해 진행 중인 캐리비안 베이 썸머 페스티벌과 에버랜드 워터 페스티벌에서 여름 한정 팝업 스토어를 운영합니다. 여름 축제 테마에 맞춘 메뉴부터 원피스 콜라보 메뉴 등 다양한 시즌 한정 메뉴를 선보입니다. 모든 메뉴를 저당 요거트아이스크림을 베이스로 제공합니다. 코카콜라 이온보충음료 토레타!는 무더위 속 여름철 수분 보충의 중요성을 알리는 캠페인을 전개 중입니다. 그 일환으로 지난 6월 말부터 전국 25개 대학의 농촌봉사활동 단체에 1만2000개의 토레타! 제품을 지원했습니다. 토레타!는 지난 2일과 3일 서울 여의도 한강공원 녹음수광장에서 열린 ‘2025 한강나이트워크42K With 토레타!’에 공식 스폰서로 참여해 음료를 지원하기도 했습니다. ‘한강나이트워크42K’는 여름밤 한강을 따라 14㎞부터 42㎞까지 다양한 코스를 걷는 국내 유일의 야간 걷기 행사입니다. 코카콜라 관계자는 "출발지와 각 체크포인트에 토레타! 음료 공급대를 마련해 참가자들이 수분을 보충하며 완주할 수 있도록 응원했다"고 말했습니다.




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