인더뉴스 권지영 기자ㅣ 내년부터 실손보험 가입자 중 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 실손의료보험에서 보험금 지급이 제한된다. 또 불필요하게 응급실을 이용하는 경우도 실손보험에서 보장 대상에서 제외된다. 반면, 일부 정신질환은 실손보험 보장범위에 포함된다.
금융감독원은 8일 이같은 내용을 담은 '실손의료보험 표준약관 개정안'을 예고했다.
개정안에 따르면 의사소견과 무관하게 자의적으로 입원하면 실손보험 적용이 되지 않는다는 점을 명확히 규정했다. 이는 통원치료가 가능하다는 의사 판단에도 입원을 자처해 실손보험을 악용하는 일명 '나이롱환자'를 겨냥한 조치다.
현행 약관에서는 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’에만 보장에서 제외토록 했다. 또 응급실을 이용할 필요가 없는 비응급환자가 전국의 43개 대형 종합병원(상급 종합병원) 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장되지 않는다.
국민건강보험은 비응급환자가 상급종합병원의 응급실을 이용할 때 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있다. 그런데, 이를 실손보험에서 보장해주고 있어 제도의 실효성이 떨어진다는 지적을 받아들인 것이다.
다만, 대형 종합병원이 아닌 일반 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속해서 보장한다. 현행 약관에 구강·혀·턱 질환 관련 치과치료와 진성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환 보장에 대한 보험금 지급 항목을 명확하게 기재토록 한다.
일부 정신질환의 경우 실손보험 범위에 새롭게 추가된다. 치료목적이 확인 가능한 정신질환 중 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애, 정신분열병, 기분장애 등이 속한다. 이밖에 금감원은 실손보험의 입원보장 기간확대와 해외장기체류자에 실손험 중지 제도 등의 내용에 대해서도 개정안에 반영했다.
조운근 금감원 상품감독국 국장은 “감독원은 이번 개정사항을 보험업감독업무시행세칙을 개정 예고하고 이해관계자들의 의견을 수렴을 거쳐 최종안을 확정해 내년 1월부터 시행할 예정이다”고 말했다.
