인더뉴스 정석규 기자ㅣA씨는 지난 2008년 10월 B보험사의 실손의료보험에 가입했습니다. 그러나 지난 2021년 11월 A씨가 안과병원에서 백내장 진단을 받아 인공수정체삽입 수술 후 보험금을 청구하자, B보험사는 '세극등현미경검사' 결과가 확인되지 않는다는 이유로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절했습니다. A씨는 안과병원에서 세극등현미경검사 결과를 폐기해 확인이 불가하다며 B보험사에 실손의료보험금 지급을 요구했습니다.
실손보험금을 노린 보험사기로 인해 보험사들의 실손보험금 심사가 엄격해지면서 가입자들의 보험금 수령이 어려워지고 있습니다. 보험사가 요구하는 서류를 준비하지 못하거나, 특정 활동·시술과 치료를 병행하면 보험금을 받지 못하게 되는 경우가 발생해서 입니다.
금융감독원은 지난 4월 12일 '2021년 보험사기 적발 현황 및 향후 계획'을 발표했습니다. 해당 통계에 따르면 지난해 보험사기 적발금액은 9434억원이며, 적발된 사기범은 9만7629명에 달했습니다. 그 중 병원의 치료비 과장청구로 인한 피해액은 129억원으로 1858명이 사기 가담자로 적발됐습니다.
보험업계도 보험사기에 주로 이용되는 수술과 치료에 대해 자체조사를 실시하는 등 보험금 신청 사례를 검증하고 있습니다. 한국소비자원에 따르면, 최근 4년간(2018~2021년) 보험사가 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 지급하지 않은 사례 중 ▲백내장 수술(22.2%) ▲도수치료(22.2%) ▲암 보조치료(20.6%) 등 3가지가 가장 많았습니다.
백내장 수술은 흐릿해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 교체하는 것으로, 수술과정이 비교적 간단해 수술을 진행하는 환자도 많은 편입니다. 생명·손해보험협회는 백내장수술로 지급된 생명·손해보험사의 실손보험금이 올해 1분기 약 4570억원(잠정)으로 역대 최고치를 기록했다고 지난 6일 밝혔습니다.
보험업계는 일부 안과병원에서 백내장 증상이 없거나 수술이 필요하지 않은 환자에게 단순 시력교정 목적으로 수술을 권유한다고 보고 있습니다. 안과병원들이 백내장 진단 검사 때 해상도와 밝기를 조절하거나 특정 색상 필터를 덧씌워 백내장이 심각한 것처럼 보이게 한다는 것입니다. 또한 보험업계는 브로커 조직과 연계한 수술 유도·거짓청구 권유 등 과잉수술이 확산되고 있다고 주장합니다.
실제로 올 1분기 손보사 4곳의 백내장 수술 관련 평균 지급보험금은 지급 상위 10개 안과병원이 49억원이었지만 나머지 안과병원들은 1억7000만원 수준이었습니다.
거북목·허리통증 등을 치료하기 위해 받는 도수치료도 보험사의 주요 관찰 대상입니다. 보험업계는 1회성으로 끝나지 않는 도수치료의 특성상 일부 환자들이 반복치료 과정에서 보험사기 유혹에 노출될 수 있다고 주장합니다.
의사와 모의해 도수치료 횟수를 부풀리면 그만큼 많은 보험금이 나오기 때문입니다. 또한 보험사는 병의원에서 실손보험 가입 여부에 따라 도수치료와 미용 패키지를 묶어 보험사에 청구한다고 설명합니다.
한방병원 치료나 요양병원의 보조치료도 보험사기의 주요 타깃입니다. 한방·요양병원은 동일한 장소에서 개업과 폐업을 반복할 수 있어, 보험사기로 판정받은 회사가 명의를 바꿔 병원을 다시 열어도 막을 방법이 없습니다.
금감원이 지난해 3월 국민건강보험공단·생보·손보협회와 함께 조사한 결과, 요양병원 중에는 의사가 아닌 간호사와 간호조무사가 환자를 치료하기도 했으며 실제 치료를 시행하지 않고 보험금을 높인 사례도 적발됐습니다.
한방병원의 경우도 마찬가지입니다. 앞선 조사 결과 실손의료보험 사기와 관련한 허위입원 병원 13곳 중 한방병·의원이 9곳으로 밝혀졌습니다. 이들은 가상의 병실을 만들어 입원 접수처리만 하고 실제 입원치료가 없는 상황에서 입원보험금을 청구해 부당이익을 챙겼습니다.
보험사별 청구 기준 체크하고 질환별 필요 서류 준비해야
실손 보험금 허위·과잉 청구를 막기 위해 금융당국과 보험사는 보험금 청구 기준을 만들었습니다.
금감원은 지난달 12일 '보험사기 예방 모범규준(이하 모범규준)'을 시행했습니다. 모범규준 중에는 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우 보험사가 조사할 수 있다는 내용이 있습니다. 보험사가 자체적으로 세부 조사 대상 선정 기준을 마련하고 그 기준에 맞춰 보험사기를 조사할 권한을 부여한 것입니다.
금감원의 모범규준에 따라 삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보 등 8개 손보사는 '실손보험금 지급사유 조사대상 선정 기준'을 공시했습니다. 공시 내용에는 보험금을 지급하기 위한 구체적인 방법과 기준이 명시돼 있습니다.
해당 기준에 따르면 보험금을 청구시 즉시 지급하지 않는 경우는 ▲보험금 청구 관련 서류 미제출 ▲청구내용과 증거 부족 ▲질병 검증 미흡 ▲진료비의 비합리성 ▲의료법 위반 확인 등입니다.
보험사별 백내장수술·도수치료 등에 대한 조사 기준도 명확해졌습니다. 현대해상의 '실손 보험금 지급사유 조사대상 선정기준'에 따르면, 백내장수술은 '세극등현미경검사' 결과를 제출하지 않거나 검사 자료를 판독하기 어려운 경우 조사대상이 됩니다. 도수치료는 근골격계 질환과 무관한 진료과에서 시행하거나 신경계장애 등이 동반된 경우 조사를 받을 수 있습니다.
금융당국은 보험사별 조사 기준을 제·개정 시 보험사 홈페이지에 바로 공시하도록 하고 있습니다. 보험사 자체 기준을 공개하지 않고 무분별하게 조사권한을 남용해 선량한 소비자에게까지 보험금을 지급하지 않는 것을 막기 위한 장치입니다.
보험업계 관계자는 "실손보험 가입자는 각자 가입한 보험사의 보험금 지급 기준을 확인하고 질환에 따라 필요한 서류가 있다면 보험금 청구 전 병원에서 발급받는 것이 좋다"며 "보험금 허위·과장 청구를 막으면서도 일반 가입자들의 피해를 최소화하기 위해 노력하겠다"고 말했습니다.
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