[인더뉴스 정재혁 기자] #. 직장인 A씨는 눈이 따갑고 눈물이 나 안과 병원에서 안검내반(속눈썹눈찌름)이라는 진단을 받고 쌍꺼풀수술을 받았다. A씨는 쌍꺼풀수술의 경우 실손의료보험의 보장대상이 아니라는 것을 알고 있어 수술비를 청구하지 않았는데, 치료 목적의 쌍꺼풀수술은 보장이 된다는 점을 뒤늦게 알게 돼 보험금을 청구했다.
실손보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 하지만, A씨의 경우처럼 안검내반을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다.
금융감독원(원장 진웅섭)은 54번째 ‘금융꿀팁’으로 ‘실손보험에서 보장되는 것과 보장되지 않는 것’과 관련, 소비자들이 가장 혼동하는 5가지를 21일 안내했다.헷갈리기 쉬운 실손보험 보장항목 5가지로는 ▲간병비·예방접종비·의약외품 구입비 비보장 ▲일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장 ▲쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적 비보장, 치료목적은 보장 ▲치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장 ▲임신·출산·비만·요실금 관련 의료비 비보장 등이다.
병원 입·통원 때 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품(흉터치료 연고, 잇몸약 등) 및 의약외품(보습제, 자외선차단제 등) 구입비는 실손보험에서 보장되지 않는다.
의사 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 곳(의료기기 판매점)에서 구입한 수술재료대(수술포 등)와 의료보조기(탈착형 보조기 등) 구입비용은 보장되지 않는다. 다만, 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 해당 진료에 대한 재료 비용을 보장받을 수 있다.
보통 질병치료와 무관하게 예방적으로 진행하는 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니다. 하지만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장이 가능하다. 예컨대, 검진결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용은 보험금을 청구하면 된다.
실손보험은 외모개선 목적의 의료비를 보장하지 않는다. 쌍꺼풀수술을 비롯해 유방확대(축소)술 등이 대표적인 예다. 하지만, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증)·안검내반을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀수술은 보장받을 수 있다.
치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장한다. 실손보험은 가입자의 역선택 또는 모럴해저드(도덕적해이)가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료, 직장·항문 질환치료에 대해선 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다.
다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 지출된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장된다. 또한, 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장 가능하다.
금감원 관계자는 “치과·한방·항문질환 관련해 실손보험 외에 추가로 보장을 받고 싶은 사람도 있다”며 “이런 경우, 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있다”고 말했다.
마지막으로, 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 실손보험에서 보장되지 않는다. 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하기 때문에 우연성이 결여된 임신, 출산, 비만 관련 의료비는 보장 대상이 아니라는 것.
특히, 요실금의 경우 과거 일부 의사들이 생식기성형수술(속칭 예쁜이수술) 환자를 대상으로 요실금 허위진단서를 발급해 보험금을 챙긴 사례가 있었다. 이로 인해 요실금은 실손보험 보장 대상에서 빠지게 됐다.
금감원 관계자는 “예를 들어, 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손보험에서 보장되지 않으니 유의해야 한다”며 “비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손보험의 보장 대상이지만, 요실금은 보장 대상에서 제외된다”고 말했다.
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