인더뉴스 이승재 기자ㅣKB손해보험이 고액의 보험금을 수령할 수 있는 ‘가짜 질병코드’로 허위진단서 발행하는 허위진단과 허위입원 등 브로커와 병원장이 공모한 허위진단 보험사기를 적발했습니다.
4일 보험업계에 따르면 KB손해보험 보험사기특별조사팀(SIU)은 환자들에게 공진단 같은 고가의 보약을 처방한 뒤 실손보험 적용이 가능한 다른 치료를 받은 것처럼 속여 보험사로부터 약 16억 원의 실손의료보험금을 편취한
한의원과 이를 알선한 브로커의 정보를 서울 중랑경찰서에 제보한 바 있습니다.
현재 경찰은 1년 간의 수사를 통해 의료법 및 보험사기방지특별법 위반 등의 혐의로 해당 한의원 원장과 직원 등 관계자 4명을 검찰에 송치했습니다. 환자들을 이 한의원에 알선해 준 브로커 조직의 대표 1명도 같은 혐의로 구속 송치됐습니다.
한의원에서 처방해주는 약재 중 치료 목적이 아닌 몸의 보양을 위해 복용하는 보약은 실손보험 적용 대상이 아니지만 서울 서초구의 한 한의원에서 지난 2019년 6월부터 11월까지 약 6개월 동안 실제로는 공진단 등 고가의 보약을 처방한 뒤 추나요법이나 치료용 첩약을 처방한 것처럼 허위로 진료기록부 등을 꾸미는 수법으로 보험금을 챙긴 것이 드러났습니다.
금융감독원의 지난해 보험사기 적발 현황에 따르면 이번 KB손해보험 사건에 속하는 허위·과다사고 유형은 보험사기의 65.8%로 압도적 1위를 차지하고 있고 이러한 사기로 청구된 보험금은 5914억원 규모입니다.
범행은 주로 브로커 조직에서 “공진단을 무료로 처방받게 해주겠다”, “몸보신에 좋은 한약을 무료로 받을 수 있다”며 실손보험에 가입된 사람들을 모아 해당 한의원에 알선해주고 그로 인한 수익은 한의원과 브로커가 7대 3으로 나누는 방식으로 자행됐습니다. 브로커 조직은 수십 명 규모로 대표와 본부장 등을 둬 ‘다단계’ 방식으로 운영됐습니다.
KB손해보험 보험사기특별조사팀(SIU)은 2019년 전까지 보험금 청구가 별로 없던 한의원에서 갑자기 보험금 청구가 급증한 점과 서초구에 있는 한의원에 경기도 일대는 물론 부산에 거주하는 환자가 방문해 보험금을 청구한 것을 수상하게 여겨 이들의 보험사기 행각을 밝혔습니다.
특히 경기도 안양시에 거주하는 네 명의 친자매 등 KB손해보험의 실손보험 가입자 136명이 해당 한의원에서만 3억4000만 원어치의 한방치료비를 청구한 것이 빌미가 됐습니다.
KB손해보험 보험사기특별조사팀은 해당 한의원의 보험사기가 의심된다는 제보를 서울 중랑경찰서에 제공했고 수사에 나선 서울 중랑경찰서는 이 한의원에서 공진단을 처방받고 보험사기에 가담한 가짜 환자만 8개 보험사, 653명에 이르며, 이들이 처방받은 공진단 등의 가격만 무려 16억 원에 달하는 것을 확인했습니다.
KB손해보험 보험사기특별조사팀 관계자는 “실손보험을 악용한 보험사기는 통상 허위청구, 과잉진료의 문제인데, 이 건은 브로커 조직과 병원 그리고 가짜 환자가 공모한 보험사기를 적발했다는데 의미가 있다”며 “보험사기는 대다수 선량한 보험가입자에게 부담을 전가하는 범죄행위로서 반드시 적발, 처벌되므로 시민들의 보험사기에 대한 인식변화와 의료기관의 경각심 제고가 필요하다”고 말했습니다.
