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“올해만 1조원”...실손보험 누수 주범 ‘백내장 수술’ 과잉진료 막는다

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Thursday, July 29, 2021, 12:07:01

금융당국, 경찰청·보험업계 등과 함께 ‘보험조사협의회’ 열어 보험사기 대응 논의
백내장 수술 포괄수가제 적용·수술 기준 마련 건의..올해 40~50대 청구건 급증

 

인더뉴스 권지영 기자ㅣ#. 최근 A안과는 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행한 후, 고가의 수술비를 실손보험을 전가했다. 해당 병원은 실손보험에서 통원(30만원)과 입원(5000만원)시 지급 한도가 다른 점을 악용해 통원 치료했는데도 입원한 것처럼 조작했다. 

 

앞으로 백내장 등 과잉진료로 실손보험금을 과다 청구한 병원을 대상으로 금융당국와 보험업권이 공동 대응키로 했습니다. 비급여 백내장 수술 후 입원 등을 유도하거나 보험금 청구를 과도하게 할 경우 법무법인 선임해 형사고발과 보험사기 수사강화 요청 등 조치를 취하게 됩니다. 

 

금융위원회(위원장 은성수)는 29일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ‘보험조사협의회’를 열어 보험사기 동향을 점검하고 대응방안을 논의했습니다. 

 

특히 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공·사보험의 재정악화 요소가 될 수 있다는 심각성을 공유했는데요. 특히 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안과 보험사기 공조체계 현황 등을 계획했습니다. 

 

우선 보험사기방지법 개정 추진을 적극 지원키로 했습니다. 지난해 ‘보험사기방지특별법’ 개정안 4건이 국회에 발의돼 계류 중인 가운데, 소관 상임위 설명 등을 통해 입법을 적극 지원하기로 했습니다. 

 

또 건강보험공단과 신용정보원을 통해 건강보험급여 환수를 위한 체납자 정보 공유도 추진됩니다. 이 경우 사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한해 의료업 재진출을 차단하는 방안이 추진됩니다. 

 

보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사, 제재, 청문 등의 절차없이 보험설계사 등록을 자동 취소되는 ‘보험업법’도 개정됩니다. 

 

최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구해 사회문제화된 부분도 논의했습니다. 최근 3년간 10개 보험사 기준 백내장 지급보험금은 지난 2018년 2490억원에서 2019년 4225억원, 2020년 6374억원으로 급증했습니다. 올해 백내장 지급보험금은 1조원이 넘을 것으로 추정됩니다. 

 

특히 백내장 수술은 33대 주요 수술 중 1위(2019년 건수 기준)로 해마다 증가율이 가속화돼 있는데, 40~50대의 경우 폭발적으로 증가했습니다. 백내장 관련 40~50대 청구건은 실손보험 청구(2021년)건의 약 50~60%, 건강보험에서는 20% 이상 차지했습니다.

 

이에 백내장수술에 포괄수가제에 포함할 것을 건의했습니다. 포괄수가제는 질병별로 미리 정해진 금액을 보상하는 것인데요. 일반적인 급여의 경우 수술과 검사 횟수, 재료 사용량 등 행위별로 금액이 책정됩니다. 

 

또 백내장이 없거나 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술기준 마련이 필요하다는 의견입니다. 또 다초점렌즈 비용 급여화를 통한 가격 기준을 마련하고, 급여 지급심사를 강화하고 건강보험심사평가원을 통한 병원 실태점검도 필요하다는 지적입니다. 

 

금융위원회는 “일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정해 실손보험금에 전가하는데 원인이 있다”고 설명했습니다. 

 

이에 보험업권이 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 공동 대응키로 했습니다. 예컨대, ▲법무법인을 선임해 대응 다각화 ▲수사당국에 보험사기 수사요청 ▲정책건의와 의료단체와 협업 ▲대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등입니다. 

 

금융당국도 국민 의료비 경감과 실손보험 등 사적안정망의 지속가능성을 위해 보건복지 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 했습니다. 

 

한편, 올해 3월 금융감독원과 건보공단은 ‘공·민명보험 공동조사 협의회’를 출범시키고, 실손보험과 요양급여 허위·이중청구 등 연계형 보험사기에 대해 기획조사 중입니다. 

 

지난해 코로나19 확산으로 병원통원 등의 감소해 허위입원 유형은 감소한 반면, 보험금 편취가 용이한 허위장해 등 단발성 보험사기는 증가했습니다. 또 무직과 일용직, 요식업 종사자 등의 적발비중이 증가해 생계형 보험사기가 늘어났습니다. 

 

사기유형별로는 허위·과다사고 유형이 65.8%(5914억원)를 차지했지만, 코로나19의 영향으로 비중은 전년대비 감소했는데요. 고의사고(15.4%, 1358억원), 자동차사고 피해과장(9.8%, 878억원) 유형은 전년대비 증가했습니다. 

 

보험사기 적발자의 직업을 살펴보면 회사원(19.4%), 전업주부(10.8%), 무직·일용직(10.5%), 학생(4.7%) 순이며, 보험관련 전문종사자(설계사, 의료인, 정비업자 등)의 비중은 3.6% 수준입니다. 

 

앞으로 금감원은 수사당국화 협조를 강화해 수사의뢰 기준 등 세부 운영방안을 협의해 보험사기 조사과정에서 소비자 피해 최소화와 조사업무의 효율성 제고에 만전을 기하겠다는 계획입니다. 

 

금융위는 “하반기에도 보험조사 실무작업반을 통해 보험사기 최신 동향을 면밀히 모니터링하면서 유관기관간 보험사기정보 공유 확대, 공·민영 연동형 보험사기 공동조사·조사기법 공유 등 실효성 있는 보험사기 방지방을 추진하기로 했다”고 말했습니다. 

English(中文·日本語) news is the result of applying Google Translate. <iN THE NEWS> is not responsible for the content of English(中文·日本語) news.

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권지영 기자 eileenkwon@inthenews.co.kr

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두산에너빌리티, 올해 261 상승…파티는 끝났을까?

두산에너빌리티, 올해 261% 상승…파티는 끝났을까?

2025.07.24 08:50:26

인더뉴스 박호식 기자ㅣ올해들어 두산에너빌리티 주가는 지난 23일까지 종가기준 261% 상승했습니다. 지난연말 1만7550원으로 마무리한 주가는 23일 6만3400원을 기록했습니다. 주가를 끌어올린것은 핵심사업에 대한 기대감입니다. 두산에너빌리티는 대형원전, SMR(소형모듈원전), 가스터빈 3대 사업을 축으로 사업포트폴리오 조정하며 체질을 개선했습니다. 하지만 올들어 주가가 급등하면서 주가상승에 대한 부담이 커졌습니다. 지난달 30일 장중 7만2200원으로 52주 신고가를 찍은 후 방향성을 탐색하는 분위기입니다. 두산에너빌리티 주가는 파티가 끝난걸까요? 증권사 애널리스트들은 두산에너빌리티 주가 방향성을 어떻게 보고 있을까요? 최규헌 신한투자증권 연구원은 "역사의 시작을 알리는 시세분출 후 잠시 쿨링타임을 가지는 중"이라고 표현합니다. '잠시 쉬어가는 중'이라는 겁니다. 주가상승에 따른 부담이 있지만, 향후 사업전망에 대한 기대감이 크다는 뜻으로 해석됩니다. 증권사들은 대체로 이런 분위기 입니다. 두산에너빌리티 주요사업이 성장할 것이라는 방향성은 동의합니다. 다만 이 과정에서 성장사업의 구체적인 수주들이 확인돼야 하고, 투자자들은 다소 '긴호흡'이 필요하다고 제시합니다. 최규헌 연구원은 "두산에너빌리티 관련 산업의 구조적인 성장과 산업내 두산에너빌리티 입지에 대한 시장의 기대감은 견고하다"며 "성장사업, 특히 SMR과 가스터빈 관련 신규수주가 나와야 보다 정교한 손익개선폭을 계산하고 높은 밸류에이션을 정당화할 수 있을 것"이라고 제시했습니다. 최 연구원은 지난 23일 목표주가를 10만원으로 상향조정했습니다. 정혜정 KB증권 연구원은 23일 목표주가를 8만9000원으로 상향조정하면서 "대형 및 소형원전 밸류체인에서 대안을 쉽게 찾기 어려운 핵심적인 역할을 맡고 있는 가운데 올해 하반기에서 내년초 주요 고객들로부터 수주가 가시화될 것으로 예상한다"고 제시했습니다. 그는 "팀코리아의 체코원전 계약이 6월 체결되면서 약 4조원의 두산에너빌리티 수주 또한 올해 중에 체결될 전망"이라며 "두산에너빌리티는 한국형 원전에서 원전 주기기 뿐만 아니라 터빈 및 기타 부품 등 기자재 제작과 시공까지 참여하고 있어 기여도가 크다"고 전했습니다. 또 "아직 체코원전 이후 신규 해외원전 수주는 나오지 않은 상태이나 2028년에는 국내 원전 2기 건설이 예정되어 있으며, LOI를 체결한 폴란드 원전(2기)과 UAE 원전 (2기) 수주 가능성도 남아 있다"며 "웨스팅하우스향 원전 주기기 계약도 2026년을 시작으로 꾸준히 늘어날 것으로 예상한다"고 덧붙였습니다. 또 "NuScale Power이 진행중인 루마니아 SMR 프로젝트도 진척이 가시화되고 있다"며 " 올해말~내년초 중으로 Pre-FID 체결이 예상되며 하반기중 1~2개의 신규고객 발주도 예측하고 있다"고 전했습니다. 문경원 메리츠증권 연구원은 다소 낯선 접근을 합니다. 그는 "두산에너빌리티 주식은 10년 후를 봐야한다"며 긴호흡을 주문했습니다. 문 연구원은 지난 10일 "대형 원전, SMR, 가스터빈사업의 진정한 이익 회수기는 2030년대이지만, 주가는 기다리지 않고 미리 상승하고 있다"며 "당사는 성숙기로 예상되는 2035년을 기준으로 동사의 적정가치 계산을 시도했다. 불확실성이 크지만 그래도 어떤 주식은 10년 후를 봐야 한다"고 제시했습니다. 문 연구원은 2030년 두산에너빌리티(자회사 제외) 영업이익을 2조6000억원, 2035년은 5조8000억원을 전망했습니다. 그 근거가 되는 정량적 가정으로 ▲팀코리아가 중동, 아시아 등지에서 매년 1건(2기)의 대형원전 수주, ▲웨스팅하우스향으로 연간 4~8기 분량의 대형 단조부품 납품 ▲글로벌 SMR 시장 20GW 내외로 성장 및 이 중 30% 점유율 차지 ▲가스터빈 2030년 이후 매년 10기 수주 등을 제시했습니다. 문 연구원은 적정주가를 9만2000원으로 제시하면서 "올 하반기에는 한미정상회담, 7월 23일 ‘AI Action Day’, SMR 및 가스터빈 수주 등 모멘텀이 풍부하다"며 "이 모멘텀들은 높은 밸류에이션을 정당화시킬 수 있는 근거가 될 것이다. 아직 파티는 끝나지 않았다"고 설명했습니다.


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