인더뉴스 권지영 기자ㅣ 실손보험에서 보험금이 지급될 때 자기부담금이 자동적으로 공제토록 약관이 변경된다. 다만, 2009년 이후 가입자(중복가입자)에 한해 자기부담금이 이미 공제된 후 지급된 보험금에 대해 자기부담금을 돌려준다. 우리나라 실손보험 중복가입자수는 약 23만명인 것으로 추정된다.
또, 앞으로 실손의료보험에서 퇴원할 때 의사로부터 처방받은 약제비는 약관상 '입원의료비'로 분류된다. 이렇게 되면 실손보험에서 약제비로 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있게 된다.
금융감독원은 24일 '국민체감 20大 금융관행 개혁'의 세부추진 일환으로 실손의료보험 가입자의 권익을 제고하는 방향의 개선방안을 발표했다. 금감원은 앞서 지난 5월 '실손의료보험금 청구절차 간소화 등'을 추진하기로 한 바 있다.
실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이다. 올해 4월말 기준 가입자(개인보험 기준)가 3000만명에 달한다. 그러나 일부 보험금 지급과 중복가입으로 인한 소비자 피해 등에 대한 지적이 제기돼 왔다.
개선방안에 따르면 실손보험 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준이 명확해진다. 금감원은 내년부터 실손의료보험 중복가입자에 대해 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급한다고 약관을 새롭게 규정한다.
그동안 보험사는 2009년 이후 실손보험 이중 가입자에게 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해왔다. 10만원의 보험금이 청구되면 A와 B보험사는 10%를 제외한 나머지 보험금에서 각각 4만5000원씩 지급하는 식이다.
그러나 실손보험 표준약관 상 2개 이상 가입자에 자기부담금을 공제하고 지급한다는 명확한 규정이 없어 논란의 소지가 있었다. 반면, 실손보험 하나만 가입한 경우는 자기부담금을 제외한 나머지 보험금을 지급한다고 약관에 나와 있다.
금감원이 해당 내용에 대해 법률적인 검토를 한 결과 약관에 나와 있지 않아 '작성자불이익의 원칙'에 따라 이중가입자에 대해선 자기부담금을 제외하지 않고 주는 것이 맞다고 판단했다. 이에 따라 그동안 이중 가입자 중 보험금의 90%만 지급됐던 사안에 대해 나머지 10%를 지급할 예정이다.
예를 들어 A보험사와 B보험사의 실손보험에 중복 가입한 C가 공제된 자기부담금 10%를 돌려받으면 A와 B보험사에서 각각 5%의 자기부담금을 지급하게 된다.
현재까지 미지급한 자기부담금 추정규모는 대략적으로 60만~70만건에 달하며, 돌려줘야 할 금액은 약 250억~300억원으로 추정하고 있다. 각 보험사에서 보험금 지급규모가 산출되면, 가입자에게 연락해 돌려주게 된다. 금감원은 올해 말까지 지급이 모두 완료토록 한다는 방침이다.
또한, 앞으로 입원환자가 퇴원과정에서 의사에게 받은 약제비를 '입원의료비'로 분류해 해당사실을 약관에 규정한다. 이렇게 되면 약제비를 최고 5000만원까지 한번에 보상받는다. 지금까지는 보험사마다 퇴원시 약제비에 대해 보험회사별로 보상처리방식이 달라 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 발생했다.
일부 정신과 질환에 대해 실손보험에서 보장받을 수 있다. 뇌손상에 의한 인격·행동 장애 등처럼 증상이 비교적 명확해 치료목적 확인이 가능한 정신질환에 대해 올해 하반기부터 실손의료보험의 보상대상으로 추진된다.
해외 장기체류자는 실손보험 보험료 납입을 일시 중지할 수 있게 된다. 다만, 중지기간 중 사고에 대해선 보장되지 않는다. 아울러 해외여행보험에 가입할 때 원하는 보장내용(실손·질병사망·휴대품손해·배상책임 등)만 골라서 가입할 수 있도록 변경된다.
실손보험금 청구절차도 간편해진다. 보험사와 의료기관(병원)이 연동되는 전산프로그램을 통해 가입자가 의료기관(병원)에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등이 보험회사로 바로 전송돼 확인 후 보험금이 지급될 예정이다.
이와 함께 실손보험 안내서비스가 강화된다. 보험사 홈페이지에 실손보험금 세부산출내역에 대해 안내해 어떤 담보위험에 대해 보험금이 산출됐는지 알 수 있다. 생명·손해보험협회에 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스 제공 시스템'을 구축해 보험금 지급내역의 적정성 등을 확인할 수 있다.
이밖에 실손의료보험의 의료비(보험금)지급에 대한 심사가 강화된다. 건강보험 비급여 부분에 대해 전문심사기관 등을 통해 의료비 적정성을 확인할 수 있도록 제도개선을 마련할 계획이다. 실손보험을 불완전판매하는 보험사에 과태료가 부과하게 된다.
서태종 금감원 수석부원장은 "금감원과 보험업계 등은 이번 개선방안에 대해 공동으로 TF팀을 구성해 과제별 세부실행방안을 속도감 있게 추진할 계획이다"며 "특히 실손보험 청구절차가 간편해져 불편을 덜고, 약제비가 입원의료비로 포함돼 가입자의 의료비 부담을 덜 수 있게 될 것으로 기대된다"고 말했다.
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