인더뉴스 이승재 기자ㅣ실손보험 청구 간소화가 의료기관의 참여 부족으로 12년째 제자리인 가운데, 보험업계에서는 현재 국내 실손보험 보험금 청구 과정 방법에 대해 소비자 부담이 크다는 목소리가 지속적으로 제기되고 있습니다.

 

1일 보험연구원은 ‘해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점’ 리포트를 발간했습니다. 보험연구원은 “국내 의료시장에서는 소비자가 실손의료보험에 가입하고 있어도 진료비를 의료기관과 직접 정산하고 보험회사에 보험금을 청구하는 ‘상환제’를 시행하고 있어, 소비자의 보험금 청구에 대한 부담이 크다”고 설명했습니다.

 

해당 리포트에 따르면 의료기관과 보험회사 간 전자적 정보교환이 되지 않아 소비자가 직접 관련 서류를 보험회사에 제출해야 하는 불편이 계속되고 있습니다. 또 소비자가 의료기관으로부터 직접 종이로 된 진료비 및 약제비 증명서류를 발급받아 제출해야 하는 번거로움으로 보험금 청구를 포기하는 경우도 발생했습니다.

 

보험연구원이 조사한 소비자 보험금 청구 포기 사유에서는 ▲서류 발급을 위한 병원 방문이 귀찮음이 44% ▲청구 금액이 소액임이 73.3% 등으로 나타났습니다.

 

보험연구원은 “현재까지 보험업계는 소비자의 실손의료보험 보험금 청구의 편의를 위해 민간 ICT 업체·의료기관과 개별적인 협상을 맺고 자체적으로 청구전산화를 추진해 왔지만 의료기관의 참여가 적어 실질적인 효과를 내지 못하고 있는 상황”이라고 말했습니다.

 

아울러 “지난해 말 청구전산화에 참여한 의료기관은 전체 의료기관·약국 9.6만 개 중 약 150여 개에 불과해 이를 통한 청구 건수는 2019년 기준 전체의 0.1%에도 미치지 못하는 수준”이라고 설명했습니다.

 

최근에도 국회에서는 소비자가 요청하면 의료기관이 보험금 청구와 관련된 서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하도록 하는 내용의 법안이 발의됐지만 의료단체 등의 반대로 국회에 계류하고 있다고 보험연구원은 전했습니다.

 

해당 실손의료보험 청구전산화와 관련 보험업법 개정안(5건)은 ‘소비자가 의료기관에 보험금 청구에 필요한 서류 전송을 요청하면 의료기관은 해당 서류를 전자적 방식으로 보험회사에 전송하도록 함’을 주요 내용으로 하고 있습니다.

 

실손의료보험 청구전산화는 지난 2009년 국민권익위원회의 권고 이후 지속적으로 논의돼 왔지만 의료단체는 환자 개인정보 유출, 행정업무 부담 가중, 비급여의 정부 통제가능, 제증명 수수료발급 수익 보전방안 미흡 등의 이유로 12년 째 제자리인 상태입니다.

 

반면, 리포트 내용에 따르면 프랑스와 영국 등에서는 전자정보전송시스템을 활용해 실손보험 청구 간소화를 적극적으로 시행하고 있었습니다. 

 

◇ 프랑스..보험가입자 청구방식, 중계기관-건강보험공단

 

프랑스는 보험가입자가 진료 후 의료기관에 진료비를 지불하고 ‘의료기관-중계기관(건강보험공단)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구하고 있습니다.

 

보험가입자는 의료이용 후 진료비 전액을 정산하고 공·사 건강보험의 보험금 청구를 위해 이름, 성별, 생년월일, 소속 건강보험제도 등 정보가 등록된 건강보험카드(Carte Vitale)를 제시합니다. 

 

의료기관은 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 통해 전자치료차트를 작성하고 이를 전자청구서와 함께 중계기관인 건강보험공단(CPAM)에 전송하고 있습니다.

 

프랑스는 지난해 기준 일반의 82.6%, 전문의 85.9%, 약사 99.6% 등이 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 구축했습니다.

 

전자치료차트 작성 및 전자청구서 전송을 위해서는 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)에 환자 건강보험카드(Vitale)와 의료인 카드(CPS)를 삽입하도록 돼있어 담당 의료인에게만 환자의 의료정보 접근 권한을 부여합니다.

 

건강보험공단은 전자정보전송시스템(NOEMIE) 사용에 대해 계약 관계를 맺은 보험회사를 대상으로 전자정보전송에 동의한 보험가입자의 보험회사명, 피보험자명, 진료비 등이 포함된 전자청구서를 전송합니다.

 

보험회사는 전자청구서를 전송받은 후 통상 48시간 이내에 보험가입자에게 보험금을 지급하게 됩니다. 건강보험공단은 보험가입자의 전자청구에 대한 중계기관으로 전자정보전송시스템(NOEMIE)을 구축·관리하고 보험회사와의 계약을 통해 서비스를 제공합니다.

 

보험회사는 건강보험공단의 전자청구서 전송서비스 사용에 대해 일정의 공적 건강보험 제도에 따른 수수료를 지불하는 체계입니다.

 

 

◇ 영국..의료기관 청구방식, 중계기관-중간결제회사

 

영국은 의료기관이 보험가입자의 진료 후 ‘의료기관-중계기관(중간결제회사)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구해 지급하고 있습니다.

 

보험가입자는 의료기관 이용 전에 본인이 가입한 건강보험상품에 포함된 ‘보험회사와 제휴된 의료기관’과 ‘받고자 하는 진료의 보장 여부’를 보험회사로부터 확인하는 절차인 사전승인(Pre-authorization)을 받아야 합니다.

 

민영건강보험에 포함되어 있지 않은 의료기관 이용 시 보험가입자는 진료 후 본인이 진료비를 부담하고 보험회사에 보험금을 직접 청구해야 하며 이때 보험회사는 보험계약에 의해 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

 

의료기관은 진료 후 표준전자청구서 양식에 따라 보험가입자의 진료정보를 전자정보전송시스템(ePractice system)에 입력하고, 전자정보전송시스템을 통해 발행된 전자청구서를 중계기관인 중간결제회사(Healthcode)로 전송합니다.

 

중간결제회사는 보험산업의 표준민영건강데이터양식(CCSD)에 따라 표준전자청구서 양식을 작성하고 이를 의료기관에 제공합니다. 중간결제회사는 의료기관으로부터 받은 전자청구서의 유효성을 테스트한 후 보험회사에 최종 전송하고 있습니다.

 

표준전자청구서의 양식에 부합하지 않을 경우는 시스템 내에서 오류로 표기되고 의료기관에 반송됩니다. 보험회사는 중간결제회사로부터 받은 전자청구서를 심사한 후 의료기관에 보험금을 지급하고 있습니다.

 

중간결제회사는 민영건강보험 보험금의 청구전산화를 통해 의료기관과 보험회사 간의 불필요한 행정적 절차 및 비용을 줄이기 위해 영국 최대 건강보험회사인 ‘Bupa’의 추진으로 2000년에 설립됐습니다.

 

현재 영국에서 민영건강보험을 판매하는 보험회사는 중간결제회사를 통해 하루 병원급 청구의 약 98%, 개원의 청구의 약 70% 수준으로 전자청구서를 전송받고 있습니다.

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영국 의료기관의 경우 중간결제회사를 통한 전자청구 활용을 통해 ▲신속한 보험금 정산 ▲시간 및 비용 절감 ▲환자 정보보호 강화 등의 효과가 있었습니다.

 

영국 민영의료기관(Pure Sports Medicine)에 따르면 기존의 주당 45~50시간이 소요되던 행정적 절차가 전자청구 이용 후 주당 25~30시간으로 40% 이상의 시간이 절약됐습니다.

 

의료기관과 관련된 중간결제회사는 정보보호 관리체계 국제표준(ISO/IEC 27001:2005) 인증을 받았으며, 금융·개인 정보보호를 위해 금융회사(온라인 뱅킹) 수준의 암호화 작업을 수행하고 있습니다.

 

영국 정보위원회(ICO) 보고서에 따르면 올해 1분기 의료부문의 정보유출(420건) 중 비전자 방식으로 의한 건이 90%(380건) 이상을 차지하는 등 서류방식을 통한 정보제공에서 정보유출 문제가 더 심각한 것으로 나타났습니다.

 

 

국내 청구전산화의 효용성을 높이기 위해서는 실손의료보험 청구건의 약 70% 이상을 차지하는 중소형 병·의원들의 참여가 필요하다고 보험연구원은 설명했습니다. 보험연구원 관계자는 “지금까지 의료기관들의 참여가 저조해 청구전산화의 활용 실적이 저조한 상태”라고 전했습니다.

 

또한, 별도의 중계기관과 제도적 장치가 없어 사업자와 소비자 간의 혼선이 생길 수 있다는 우려도 있습니다. 보험연구원 관계자는 “현재 통합된 제도적 시스템이 구축되지 않은 상태에서 민간 자율적으로 다수의 사업자가 다양한 방식의 전자문서 중계서비스를 제공하고 있다”며 “이로 사업자의 사정으로 인한 서비스 종료 등 여러 문제가 발생해 소비자의 혼란과 민원이 생길 수 있다”고 말했습니다.

 

이어 “보험회사와 의료기관 간의 중복시스템 구축 및 운영으로 인해 불필요한 비용이 증가할 가능성도 존재하다”며 “실손의료보험은 전 국민의 약 75%가 가입한 상품이며 연간 청구건이 1억 건 이상인 점 등을 고려해 볼 때 실손의료보험의 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다”고 전했습니다.