“보험은 너무 어렵다.” 말하는 사람들이 많습니다. 특히, 보험약관은 보험을 어렵게 하는 주범으로 지목됩니다. 하지만, 보험약관은 ‘잘’ 알아야하는 대상입니다. 보험에서 가장 중요한 ‘보장(보험금)’을 받을 수 있는 근거가 되기 때문입니다. 창간 3주년을 맞은 인더뉴스는 보험약관 문제에 관심을 두기로 했습니다. 먼저 보험소비자가 반드시 알아둬야 할 약관은 무엇인지, 설계사들도 까다로워하는 건 무엇이 있는지 등을 살펴봤습니다. 그리고, ‘보험약관 원정대’를 발족합니다. 여러 전문가들의 지혜를 모아서 그 어렵다는 보험약관이 조금은 쉽게 느껴질 수 있도록 애를 써볼 참입니다. [편집자주] |
인더뉴스 권지영 기자ㅣ “고수님들께 여쭤봅니다. 제 고객이 00보험사 00상품에 가입했는데, 보험금 지급에 대한 약관 해석 좀 부탁드립니다.”
“급합니다. 제 고객이 유방암 진단 받아 유방 절제수술을 받았습니다. 이 후 재건술을 진행하려고 하는데, 00보험사 00상품에서 보장되는 것 맞나요?”
보험약관은 비단 보험계약자에게만 어려운 게 아니다. 보험설계사들이 주로 가입하는 인터넷 모임에서는 하루 사이 적게는 수 십건에서 수 백건에 달하는 질문들이 쏟아진다. 주로 보험 가입 설계에 관한 질문이나 보험금 지급 여부에 관한 내용이다. 더 나아가 보험약관 문구를 올려 놓고, 경력이 오래된 설계사에 직접 조언을 구하기도 한다.
이처럼 보험 약관은 상품을 설계하고 판매하는 설계사에게도 쉽지 않은 분야다. 초보 설계사의 경우에는 고객에 맞는 맞춤형 상품 설계를 위한 공부에 매진하지만, 베테랑 설계사들은 상품 설계는 기본, 보험금 지급을 위한 약관 공부에 상당 시간을 쏟는다.
특히, 설계사들이 어려워하는 약관은 의학적 소견이 필요하거나 문구에 대한 정확한 해석이 필요한 경우가 많다. 가령, 보험 가입자가 유방암 진단으로 유방 절제수술을 받은 후, 유방 재건술을 진행한 것에 대한 보험금 지급 여부다. 이 경우 재건술을 치료목적으로 봐야 하는지, 아니면 미용목적으로 봐야 하는지 의견이 분분하다.
실제로 유방재건술에 대한 보험의 보장여부는 금융감독원에도 꾸준히 민원이 제기돼 왔다. 지난 2012년 금감원 금융분쟁조정위원회에 안건으로 오르기도 했다.
일례로, A씨는 유방암 진단을 받고 좌측 유방 절제술과 복원술(재건술)을 동시에 받았다. 이후 그가 가입한 실손의료보험에서 수술 보험금을 신청했는데, 보험사는 유방복원술에 대해서 40%만 지급했다. 이에 A씨는 보험사를 상대로 금감원에 분쟁조정을 신청했다.
A씨는 유방재건술은 미용목적 성형수술이 아니라 유방상실로 인한 환자의 고통을 고려해 치료목적의 수술이라고 주장했다. 반면, 보험사는 유방재건술을 받지 않은 대부분의 환자가 모두 정신적 고통이 발생하는 것은 아니라며, 약관상 보상하기 어렵지만 의사 소견을 고려해 40%의 지급책임만 있다고 맞섰다.
분쟁조정위원회는 유방재건술에 대해 보험의 약관에서 '보상하는 손해(1조)'와 '보상하지 않은 손해에 해당하지 않는지(2조)' 여부를 집중적으로 봤다. 실손의료보험의 약관 1조에 질병입원의료비는 1질병당 3000만원 한도로 지급한다. 다만, 질병입원 목적이 위생관리, 미모를 위한 성형수술, 비만치료일 경우 지급하지 않는다.
당시 분조위는 A씨의 유방재건술이 약관상 면책사항에 해당되지 않는다고 봤다. 세부적으로 ‘(유방재건술은)신체의 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 시술 받는 것으로 외모개선을 위한 성형수술과 성격이 다른 치료목적으로 봐야 한다‘고 결론 내렸다. 보험사가 보험금 전액을 지급해야 한다는 의미다.
이 과정에서 의료계 전문가가 참석해 유방 재건술에 대한 전문가적 견해를 포함해 객관성을 살렸다. 또 약관조항이 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 명백하지 않은 경우 고객에 유리하게 해석해야 한다는 대법원(2010년 12월)판례에 따라 '작성자 불이익의 원칙'에 부합된다고 설명했다.
한 보험사 설계사는 “보험금 지급에 대한 내용이 대부분 약관에 나와 있기 때문에 보험금을 신청한 고객의 문의가 많은 편이다”며 “간혹 당연히 지급될 것이라고 생각해 보험금을 신청했는데 약관상 지급 대상이 아니라고 하는 경우가 있어 경험이 많은 설계사 등 전문가에 조언을 구한다”고 말했다.
