[알리안츠생명 최민석 i-PA] 고(故) 백남기(69) 씨가 지난달 25일 세상을 떠났습니다. 고인이 사망한지 한 달이 넘었지만, 아직까지 장례를 치르지 못 한 채 그의 시신은 서울대병원에 안치돼 있어 안타까움을 더하고 있습니다.
그런데, 서울대병원이 ‘외상성 경막하출혈’로 건강보험급여를 청구를 한 사실이 밝혀져 한동안 실시간검색어에 오르내리기도 했는데요. 과연 보험약관에서는 이를 어떻게 해석할 수 있을까요?
우선 경막하출혈이 무엇인지 알아보겠습니다. 경막하출혈(subdural hemorrhage)은 뇌출혈의 일종으로 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽과 지주막하 사이의 출혈을 뜻합니다. 외상이란 단어가 붙으면 ‘외부 충격으로 머리가 손상됐다’고 이해하면 됩니다.
그렇다면 외상으로 인한 경막하출혈로 진단된다면 보험에서 보장이 가능할까요? 결론부터 말하자면, 외상성 경막하출혈은 뇌출혈 진단비 특약에서 보장받을 수 없습니다.
약관에서 보상하는 뇌출혈의 분류는 한국표준질병·사인분류(KCD)상의 분류번호 ‘I60, I61, I62’ 세 가지입니다. 하지만 똑같은 경막하출혈이라도 외상성이냐, 비(非)외상성이냐에 따라 한국표준질병·사인분류상의 분류 번호가 완전히 달라집니다.
이번에 이슈가 됐던 외상성 경막하출혈은 두개 내 손상은 요인이 외부 충격에 있기 때문에 보험 약관상 ‘상해’로 구분됩니다. 뇌출혈 진단에 대한 보험금 지급은 상해로 인정되면 보험금 지급에서 제외됩니다.
좀 더 자세히 살펴보면, 뇌출혈은 여러 가지로 구분을 하고 있지만, 크게 외상에 의한 뇌출혈과 자발성 뇌출혈로 나뉩니다. 외상에 의한 뇌출혈은 거의 두(頭)부 외상과 직간접적으로 연관이 있는 출혈을 말하고, 자발성 뇌출혈이란 고혈압성 뇌출혈, 뇌동맥류 등 외상과 관련이 없는 출혈, 즉 질병으로 분류됩니다.
보험 실무적 용어로는 비(非)외상성이면 ‘질병코드’, 외상성이면 ‘상해코드’로 분류됩니다. 보험가입자 입장에서는 뇌출혈을 진단받으면 무조건 보험금을 받을 수 있다고 생각해서 가입했는데, 막상 외상에 의한 뇌출혈은 보장이 안 된다니 당황하실 지도 모르겠습니다.
그렇다면 만약 외상에 의한 뇌출혈로 인해 후유증이 남아서 ‘후유장해’가 발생했을 경우에는 어떻게 될까요?
앞서 언급한 대로 외상성 뇌출혈은 보험 진단금 지급 사유에 해당되지 않습니다. 하지만, 후유증으로 인해 신체에 영구적인 장해가 남거나 일상생활 기본 동작이 제한된다면 ‘상해후유장해’ 또는 ‘재해장해’ 담보를 반드시 확인해 보험금 지급가능여부를 따져봐야 합니다.
뇌 부위의 손상으로 편마비, 감각장애, 신경계장애, 언어장애 등이 나타날 수 있습니다. 약관에서 말하는 일상생활 기본동작(ADLs)이란 이동하기, 음식물섭취하기, 배변배뇨, 목욕하기, 옷 입고 벗기를 뜻하는데요. 후유증으로 인해 이러한 기본동작이 제한돼 보조기구나 도움이 필요한 상태라면 장해평가표에 따라 보험금이 지급될 수 있습니다.
따라서 만약 비(非)외상성(자발성) 뇌출혈이 발생해 후유장해가 남았을 경우에는 ‘질병’에 해당돼 ‘질병후유장해’ 담보를 확인해 보상여부를 판단할 수 있습니다.
보험약관이라는 게 일반인이 해석하기에 참 쉽지 않습니다. 하지만 10년, 20년씩 길게 납입하는 만큼 내가 가입하는 보험이 무엇이고, 어떠한 상황이 되었을 때 무슨 보장받을 수 있는지 꼼꼼히 따져보는 것이 필요합니다. 이는 보험가입자 본인과 가정을 보호하는 방법이기도 합니다.
◇ 기고자 약력
- 보험증권/약관분석 및 해설
- 現) Allianz Life Korea, 여의도 본사 i1PA 지점 종합금융재무설계사
- 現) 인더뉴스 「보험약관원정대」 칼럼니스트
- 現) 한국 FPSB 등록 은퇴설계전문가(ARPS)
- 보험조사분석사(CIFI) 제 1회 시험 합격자
- Allianz 사내방송출연 및 지점 내 금융교육담당
- insurance_generalist@naver.com
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